Die nationale Umsetzung der 4. EU-Geldwäscherichtlinie 
952.11 Sorgfaltspflichtverordnung (SPV) 
  
Anhang 1a” 
(Art. 12 Abs. 2 und 4) 
Formular zur Dokumentation der Ausschüttungsempfänger bei dis- 
kretionär ausgestalteten und 
gemeinnützigen oder wohltätigen Rechtsträgern nach Art. 12 SPV 
(Formular D) 
Rechtsträger bzw. Kontoinhaber: 
Beb»hesrtootsveceosetveveveeoeveovecececeuseoveebttocesececoectooeneqenosceoseqodeoeoootcdcotesooetzeecsesseocopncesecceoenecsaecsoseo 
$eos5sesooseosesoseceoeodtosaorceedeoeeeeescaevoevevavesesocecsoececeseacsscsasaoeoseoedqoseveoececevoetecocceocosaecececooccon 
? diskretionár ausgestalteter Rechtstráger 
? in seinem. Ansássigkeitsstaat nicht von der Einkommenssteuer befreiter 
Rechtsträger mit ausschliesslich gemeinnützigen oder wohltätigen Zwe- 
cken oder Rechtsträger mit nicht ausschliesslich gemeinnützigen oder 
wohltátigen Zwecken 
Als Ausschüttungsempfánger wurde festgestellt: 
NIE mucittérencoriirencestannettnnnetnnne memes 
VOTAIIE. cepemitetamniiementonnentnnnntennançençenanuen 
Geburtsdatum armer EEE 
Nationalitát .....—. EEE 
NXVohnadresse Jerem terere en tette Ie etn 
PLZ/Ort temet tme 
Nohnsitzstaat «cementerio ettet 
Währung und Betrag der Ausschüttung: ............ sss 
Jahr, in welchem die Ausschüttung geleistet wird: ........................... 
ee 
Für den Rechtsträger/Kontoinhaber: 
$absevhtesesevonsevovesnvesvontovecooveocceocosoosotevevedoseeveneeseesooceoeeceeccecsseeceoseccee 
Name(n) der unterzeichnenden Person(en): 
32 Fassung: 25.03.2016